Detectives de enfermedades: cuando surge una crisis de salud pública, los rastreadores de contactos pasan a la acción
Nov. 2, 2020
El 20 de julio de 2014, un hombre liberiano-estadounidense se derrumbó en un aeropuerto de Lagos (Nigeria), una ciudad de más de 10 millones de habitantes. Tres días después, se le diagnosticó el Ébola, marcando el primer caso de esta enfermedad en el país. La llegada del virus del Ébola a una de las ciudades más grandes del mundo creó un escenario que, como señaló en su momento un funcionario estadounidense, podría transformarse en un "brote urbano apocalíptico".
Pero lo que pudo haber sido una espantosa epidemia pudo evitarse. Solo 19 personas más en Nigeria contrajeron la enfermedad y siete murieron. La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró al país libre del Ébola el 20 de octubre, tres meses después de que se diagnosticara ese primer caso.
Para alcanzar este éxito, resultaron fundamentales la labor del programa de erradicación de la polio emprendido por Rotary, las sólidas alianzas establecidas entre el Gobierno de Nigeria y otras organizaciones, y la infraestructura creada para lucha contra la polio. El Ministerio de Salud de Nigeria reaccionó rápidamente declarando el Ébola como una emergencia y creó un centro de mando encargado de coordinar su respuesta siguiendo el modelo empleado por el programa para la erradicación de la polio. Un equipo integrado por 40 epidemiólogos dedicados a la lucha contra la polio en el país recibió el encargo de hacer frente al Ébola. Asimismo, técnicos del programa contra la polio capacitaron a trabajadores de la salud en el rastreo de contactos, el manejo de casos y otros aspectos pertinentes.
A partir de ese primer paciente, denominado "caso índice", los trabajadores de la salud generaron una lista de casi 900 contactos, los cuales fueron rastreados diligentemente por un equipo de 150 rastreadores de contactos que llevaron a cabo 18 500 visitas cara a cara para comprobar si los contactos presentaban síntomas del Ébola. Solo a uno de los contactos no se le pudo dar el debido seguimiento. Este trabajo detectivesco en el campo de la salud pública logró detener el brote.
La historia del rastreo de contactos
El rastreo de contactos ha sido noticia últimamente debido al importante papel que puede desempeñar en la desaceleración de la propagación del nuevo coronavirus, pero ha sido un elemento fundamental de la salud pública durante gran parte del siglo pasado. En 1937,el entonces Cirujano General de los Estados Unidos Thomas Parran escribió un libro sobre el control de la sífilis (melodramáticamente titulado Sombra en la Tierra), en el que describía en detalle el rastreo de contactos. Desde entonces, esta práctica ha sido una herramienta valiosa para combatir la propagación de las infecciones de transmisión sexual, así como de las enfermedades prevenibles por vacunación, como el sarampión y la tuberculosis. La batalla contra la viruela se ganó no vacunando a poblaciones enteras, sino encontrando y vacunando a cualquiera que hubiera estado en contacto con personas que tuvieran la enfermedad. El rastreo de contactos también ha jugado un papel en el progreso que hemos hecho contra la polio.
Independientemente de la enfermedad de que se trate, el rastreo de contactos se basa en la misma premisa: identificar y monitorear rápidamente a las personas que han estado en contacto con una persona infectada a fin de diagnosticarlas y tratarlas si desarrollan la enfermedad, y evitar que ésta se siga propagando, ya sea mediante la vacunación o el aislamiento. (La palabra "cuarentena" se remonta a la Edad Media, cuando los marineros tenían que permanecer a bordo de los barcos atracados durante un período de 40 días para evitar la propagación de la peste bubónica). El rastreo de contactos permite a los trabajadores sanitarios encontrar a las personas que han estado en contacto con un portador, determinar si también están infectadas, ofrecerles apoyo y tratamiento, y elaborar una lista de los contactos de esa persona en caso de que sea necesario ampliar la cadena de rastreo.
Lo que varía de una enfermedad a otra es quién se considera un contacto. Los investigadores examinan las características de la enfermedad y cómo se propaga para determinar quién tiene mayor riesgo de infección. Por ejemplo, el Ébola, se contrae por exposición a fluidos corporales, por lo que los rastreadores de contactos vigilan a las personas que han tenido contacto físico directo con una persona infectada, que compartieron comidas con ellos, los cuidaron, lavaron su ropa o prepararon su cuerpo para el entierro. La COVID-19 es una enfermedad respiratoria y las autoridades sanitarias de Estados Unidos definen a los contactos cercanos como aquellas personas que estuvieron a menos de dos metros de distancia de una persona infectada por un período mínimo de 15 minutos.
Algunas enfermedades como la gripe se propagan tan rápidamente que es difícil mantener el ritmo, dice William Schaffner, profesor de medicina preventiva y enfermedades infecciosas en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt. "Es una de las dificultades a las que tenemos que enfrentarnos con la COVID-19 hoy en día".
Otro reto que plantea el coronavirus, y que comparte con la polio, es que muchas personas infectadas no presentan síntomas. “Esta característica de la polio desconcertó a los profesionales de la salud durante mucho tiempo", comenta Schaffner. "Antes de que se descubriera que se trataba de un virus intestinal, no podían entender el modo en que se transmitía ya que algunos casos no tenían ningún contacto entre sí".
Por norma general, en los Estados Unidos, los departamentos de salud mantienen un pequeño equipo de rastreadores de contactos. Dichos equipos ahora están siendo ampliados para rastrear la propagación de la COVID-19. En San Francisco, por ejemplo, sólo había 10 personas trabajando regularmente en el rastreo de contactos. La ciudad reasignó a otros empleados públicos cuya carga de trabajo se había aligerado a causa de la pandemia para que actuaran como rastreadores de contactos. Ejemplos de estos nuevos rastreadores son integrantes del personal de "la oficina del fiscal de la ciudad, de la oficina del asesor y, mi grupo favorito, todos los bibliotecarios de la ciudad" comenta George Rutherford, profesor de epidemiología de la Universidad de California en San Francisco e investigador principal del programa de capacitación en rastreo de contactos de California. A Rutherford y a su equipo se les pidió que entrenaran en línea a 10 000 funcionarios de todo el estado. Durante los 20 minutos de su entrevista para la revista Rotary, recibió 60 correos electrónicos al respecto. Puedes hacerte una idea del volumen con el que estoy tratando", comentó.
¿Quiénes son los rastreadores de contactos ideales?
En Nueva Zelanda, Denise García, socia del Club Rotario de Tawa, fue una de los 190 rastreadores de contactos empleados por el Ministerio de Salud del país en la fase inicial de la pandemia de COVID-19. Como profesional de la salud, fue reclutada para hacer el trabajo. "Buscaban personas que pudiera entrevistar a la gente y ofrecer consejos", explica. Puesto que su trabajo habitual como partera se consideró esencial, ella desempeñó ambos papeles.
Al igual que García, el rastreador de contactos ideal debe contar con habilidad para establecer relaciones personales. Uno de los mayores retos que plantea este trabajo, que es en parte el de un detective y en parte el de un trabajador social, es ganarse la confianza de la gente. "Ellos tienen que proyectar confianza", indica Schaffner. "La confidencialidad es muy importante". Puede ser especialmente complicado debido al estigma social que sufren los afectados por algunas enfermedades y a la desconfianza en el gobierno por parte de algunos grupos de personas. "La gente desconfía de la intrusión del gobierno, particularmente en momentos de turbulencia como los que se presentan cuando hay un brote de enfermedad", dice. "Es fundamental saber vencer la reticencia inicial y para eso tienes que acercarte a la gente con una sonrisa y tenderles una mano amiga".
Cuando García llegaba a las oficinas del Ministerio de Salud después de su trabajo como partera por la mañana, recibía una lista de personas a las que llamar. "Intentar contactar con la gente era lo más difícil", explica. "Es un número desconocido y mucha gente no contestaba". Y los propios rastreadores de contactos nunca supieron a dónde llamaban ya que podría tratarse de una persona al otro lado del mundo que había estado en un vuelo con alguien que había dado positivo en la prueba del virus.
Una vez logrado el contacto con una persona, dice García, ella le informaba que había estado en contacto con alguien que había dado positivo en el test de COVID-19. Entonces, ella le preguntaba si se sentía bien, confirmaba la fecha del contacto, le explicaba la necesidad de aislarse durante dos semanas y le preguntaba si necesitaba hacerse la prueba o ya se la habían hecho. Además, ella intentaría averiguar con quién más habían estado en contacto y pasaría esa información al ministerio de salud y remitía a la persona a los organismos de servicios sociales si tuviera problemas para obtener alimentos, medicamentos o dinero durante su período de aislamiento. "Fue un privilegio llamar a la gente y hablar con ellos para asegurarse de que estaban bien", dice García. "Es un sentimiento agradable saber que la gente estaba bien o que podías ayudarlos".
A los rastreadores de contactos nunca se les proporciona el nombre de la persona que dio positivo en la prueba. Esto es útil porque si a la persona contactada nunca le desvela la fuente de su infección, ella sabrá que su propio nombre tampoco será revelado.
A principios de su carrera Schaffner trabajó como detective de enfermedades en lo que ahora son los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de Estados Unidos. Él recuerda al hombre que entonces dirigía de la división de enfermedades de transmisión sexual en el Departamento de Salud de Rhode Island quemando personalmente en el horno del sótano los registros en papel de los casos cerrados. "Décadas después, sigue impreso en mi cerebro lo sagrado de la confidencialidad de los registros de salud pública", dice.
Rosemary Onyibe conoce la importancia de la confianza en la lucha contra una enfermedad. El 27 de febrero, el Gobierno de Nigeria anunció su primer caso confirmado de COVID-19, y más tarde ese mismo día, Onyibe, médica especializada en salud pública que, desde el año 2000, trabaja con la OMS en Nigeria en la iniciativa para la erradicación de la polio, fue invitada por la OMS a contribuir a la respuesta del país al nuevo coronavirus. La infraestructura establecida por medio del programa contra la polio sería una vez más inestimable.
Con el tiempo, la iniciativa para la erradicación de la polio ha logrado establecer una vasta red de vigilancia epidemiológica a pie de campo habiendo capacitado a más de 50 000 miembros de la comunidad nigerianos para que busquen a niños con parálisis flácida aguda (una debilidad repentina de las extremidades), que es el principal síntoma de la polio. Estos "informantes comunitarios" entre los cuales se incluyen líderes tradicionales, parteras, curanderos, líderes religiosos, vendedores de productos farmacéuticos, miembros de grupos juveniles y otros integrantes influyentes de la comunidad, vigilan a las personas que muestran síntomas de enfermedades de interés para la salud pública, como el sarampión, la tuberculosis, la tos ferina y la meningitis, e informan de lo que ven a los funcionarios de vigilancia epidemiológica.
"Se trata de personas que forman parte de la comunidad, que viven y trabajan en ella y, en la mayoría de los casos, son seleccionadas para que sean sus puntos de referencia en las cuestiones relacionadas con la salud", comenta Onyibe. "Ellos cuentan con la confianza de la gente, por lo que es probable que les comuniquen abiertamente cualquier problema de salud que tengan". No se trata de extraños a los que nunca han visto antes".
Debido a la desconfianza general hacia el gobierno, dice Onyibe, muchos nigerianos no creen que la COVID-19 sea real, lo que hace que esta red de personas de confianza sea aún más necesaria. Mediante carteles y presentaciones, los gobiernos locales capacitaron a los informantes de la comunidad sobre los síntomas del virus, y en los centros de salud, la OMS también contribuyó a la capacitación de los trabajadores de la salud para buscar casos de COVID-19. "La iniciativa contra la polio nos ha ayudado a capacitar a muchas personas que ahora están familiarizadas con las labores de vigilancia de la enfermedad", señala Onyibe. Cuando llegó la COVID-19, no necesitábamos capacitar seriamente a nuestros equipos de vigilancia en el ámbito estatal. Simplemente los reposicionamos. Fue una transición sencilla".
En el caso de la COVID-19, los informantes de la comunidad o los trabajadores de la salud que identifican un caso sospechoso lo comunican al estado, el cual despliega un equipo de respuesta rápida para tomar muestras y evaluar a la persona (aunque la capacidad de los laboratorios ha limitado el número de pruebas realizadas). Si el resultado es positivo, la persona es evacuada a un centro de aislamiento y sus contactos son rastreados y monitoreados al menos durante 14 días. Si uno de ellos muestra síntomas, esa persona también es examinada y el proceso comienza de nuevo.
"La estructura de la campaña contra la polio en Nigeria hace posible que la respuesta a cualquier brote sea más rápida y precisa. Dado que ya contamos con personas con conocimientos desde el nivel local hasta el nivel nacional, podemos prepararlas rápidamente para responder", explica Onyibe. "Esa fue la razón por la que Nigeria pudo derrotar al Ébola y por la que Nigeria también es capaz de luchar contra la COVID-19. El mundo tiene que dar las gracias a Rotary International por esto".
• Este artículo fue publicado originalmente en el número de octubre de la revista Rotary.